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長沙出臺工傷醫療監管舉措 涉欺詐騙保機構3年內拒簽
 
職場資訊  加入時間:2019/8/27 11:43:19  長沙晚報  點擊:393

  醫療機構欺詐騙保將被“踢出群聊”

  長沙出臺“史上最嚴”工傷醫療監管舉措,協議機構涉欺詐騙保將終止協議且3年不續簽,涉及違規費用予以1至3倍拒付

  長沙晚報8月26日訊(全媒體記者 周小華 通訊員 王虹)記者今天從長沙市工傷保險服務中心獲悉,該中心日前向各區縣(市)工傷保險經辦機構、協議醫療(康復、輔助器具、藥店)機構下發《關于進一步加強工傷醫療監管工作的通知》(以下簡稱《通知》),標志著長沙“史上最嚴”工傷醫療監管舉措出臺。

  出臺背景

  一年為5萬多工傷職工撥付上億工傷待遇

  近年來,我市工傷醫療管理服務逐步實現了“醫療服務布局越來越完善、醫療監管機制越來越科學、醫療服務越來越全面、醫療管控經驗越來越成熟”良好局面。2018年,長沙市工傷醫療管理服務部門全年為5萬多工傷職工撥付了11540萬元工傷待遇;為1500人次有康復需求的工傷職工提供了醫療康復、職業康復、社會康復服務;為近8000人次有門診醫療依賴的工傷職工提供了協議藥店的便捷服務;為60人次有需要的工傷職工配置了輔助器具。

  為整頓規范工傷保險協議醫療機構診療行為,嚴厲打擊工傷保險醫療領域欺詐騙保行為,構建起公平、規范、有序的工傷醫療體系,長沙加強了工傷醫療監管工作。

  監管內容

  協議機構涉欺詐騙保將終止協議且3年不再續簽

  根據《通知》,長沙將加強新增及續簽協議資格審定,把好工傷保險協議機構準入、續簽關,對受到省市人社、醫保、衛生健康、藥監、物價、市場監管等部門行政處罰的醫療機構,在新增及續簽中要予以充分考慮,情節嚴重,涉及欺詐騙保的取消新增及續簽資格。

  完善工傷醫療監管體系,出臺《工傷保險協議醫療機構管理辦法》,細化就醫管理標準,加強費用審核,強化信息化監管,逐步建立區、縣(市)聯動的監管機制。加強對24小時在院情況、出入院標準把握、28天再入院指征、轉非協議醫療機構、康復理療執行卡簽字制度等細節問題監管,將其納入協議及日常監管工作中。

  完善協議內容,健全退出機制,對涉及欺詐騙保等重大違規行為的協議機構,將終止協議且3年不再續簽。

  協議醫療(康復)機構發生以下嚴重違規行為的,經辦機構將單方面終止協議,且3年內不再續簽協議:通過偽造醫療文書、財務票據或憑證等方式,虛構醫療服務“假住院、假就診”騙取工傷保險基金的;協助非工傷職工冒名頂替在協議醫療機構進行門診或住院治療等行為;協助工傷職工開具藥物用于變現,從而套取工傷保險基金等不法行為;惡意掛床住院、虛構醫療服務、虛記診療費用的行為;被吊銷醫療機構執業許可證或營業執照的;拒絕、阻撓或不配合監督檢查工作,情節嚴重的;其他欺詐騙保行為,其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。

  另外,協議零售藥店、協議輔助器具配置機構發生欺詐騙保等嚴重違規行為的,經辦機構將單方面終止協議,且3年內不再續簽協議。

  加大違規行為查處力度,采取日常檢查、突擊檢查、專項檢查等方式,違規違約行為一經查證屬實,視情節輕重將采取警示約談、責令限期整改、通報、媒體曝光、暫停結算、暫停協議、解除協議等處置措施,并對涉及違規費用予以1至3倍拒付。

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